Transplantation de moelle

La transplantation de mœlle est une greffe consistant à transférer de la mœlle osseuse d'un individu à un autre souffrant d'une pathologie de sa mœlle.

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La transplantation de mœlle est une greffe consistant à transférer de la mœlle osseuse d'un individu à un autre souffrant d'une pathologie de sa mœlle. Elle peut être l'unique voie de guérison.

Elle permet l'utilisation de chimiothérapie et/ou de radiothérapie à des doses massives ce qui a pour résultat de perfectionner la survie ou alors d'envisager la guérison occasionnellemen. Ces traitements sont en effet particulièrement toxiques pour les cellules sanguines et la greffe permet la reconstruction et la régénération de la mœlle osseuse et le maintien d'une production normale de ces cellules.

Cette transplantation, comme celle du rein ou du sang, est rendue envisageable par un donneur vivant qui offre son organe dans la majorité des cas. Dans certains pays, le donneur reçoit une rétribution; ceci est illégal en France en raison du principe d'indisponibilité du corps humain.

On peut distinguer deux types de greffes :

Historique

Les premières expérimentations animales ont eu lieu au début des années 1950.

Les premières transplantations de mœlle ont été faites chez l'être humain en 1957 par E. Donnall Thomas à New-York, aboutissant au décès des 6 receveurs en moins de trois mois[1]. Elles ont été faites à une époque où la notion d'histocompatibilité n'existait pas. Les premiers succès prolongés datent des années 1970[2] et la première description de réussite en cas de donneur non apparenté est faite peu après.

E. Donnall Thomas a reçu le Prix Nobel de médecine en 1990 pour ses avancées dans le domaine.

La mœlle osseuse

Son fonctionnement

La mœlle osseuse est un tissu qui se trouve au sein de l'ensemble des grands os (tibia, bassin, etc. ) et n'a rien à voir avec la mœlle épinière. En réalité, il y a deux types de mœlles, la mœlle blanche localisée dans la diaphyse des os longs (fémur, tibia, humérus…), et la mœlle rouge hématopoïétique, localisée dans les os courts (cuboïde, astragale, scaphoïde…) ou plats (os iliaque, omoplate, sternum…) et dans l'épiphyse des os longs (tête du fémur, plateau tibial, malléoles…) où sont fabriqués les éléments figurés du sang. Cette dernière forme le dispositif hématopoïétique : elle produit les globules rouges, globules blancs et les plaquettes.

Les maladies

La question de la transplantation se pose quand les cellules de la mœlle osseuse d'un patient ne remplissent plus leur fonction. Différentes hémopathies (maladies du sang) peuvent être causées par le dysfonctionnement de la mœlle osseuse :


Le déficit de chacun des types de cellules produites par la mœlle peut provoquer des troubles différents :

Dans certaines de ces maladies, une transplantation de mœlle osseuse peut être envisagée pour parvenir à la guérison. La transplantation n'est cependant pas obligatoirement le traitement principal de toutes ces maladies. Ainsi, dans le cas de la leucémie myéloïde chronique, de nouveaux traitements ont été mis au point.

Les problèmes de compatibilité

Si le traitement par une transplantation de mœlle osseuse est choisi, il faut trouver un donneur compatible avec le malade.

Comme pour l'ensemble des allogreffes, la compatibilité entre le donneur et le receveur est un problème important à résoudre : afin d'augmenter au maximum les chances de succès de la greffe, il faut que la compatibilité HLA (ou histocompatibilité) entre le donneur et le receveur soit la plus élevée envisageable.

Compatibilité HLA

Le dispositif HLA est le dispositif qui permet au corps ainsi qu'à son dispositif immunitaire de reconnaître le Soi (ensemble des tissus, etc. ), du non-Soi (virus, bactéries, et… greffes). Chaque corps humain possède un code HLA qui lui est propre et qui se retrouve à la surface de ses cellules. Ainsi, tout corps étranger ou cellule qui ne présente pas les'bons'marqueurs HLA à sa surface se fait attaquer par le dispositif immunitaire.

Le code HLA d'un individu est déterminé par les différents allèles qui représentent les 6 gènes (A, B, C, DR, DQ et DP) gouvernant l'histocompatibilité. Ces gènes sont tous présents sur le chromosome n°6 et comptent de nombreux allèles :

Nombres d'allèles par gène HLA
Gène Nombre d'allèles recensés
A 268
B 517
C 129
DR 333
DQ 53
DP 109

Le grand nombre d'allèles pour chacun des gènes conduit à un nombre toujours énormément plus grand de combinaisons envisageables qui sont tout autant de codes HLA. On estime que 10 à 30 % de personnes vivantes possèdent un code HLA qui leur est entièrement propre et qu'aucun autre être humain dans le monde ne partage ![style à vérifier]

Malgré cette difficulté, les codes HLA du donneur et du receveur doivent être le plus proches envisageable pour permettre aux cellules du donneur de prendre place dans le corps du receveur sans pour tout autant déclencher une réaction de rejet. Dans le cadre de la transplantation de mœlle osseuse, le dispositif immunitaire du receveur est particulièrement affaibli ou inexistant. Ce n'est pas lui qui va être à l'origine de la réaction de rejet. Ce sont les cellules greffées du donneur, qui devraient produire le nouveau dispositif immunitaire du malade, qui vont attaquer les tissus du receveur, perçus comme hostiles, comme du non-Soi. Il s'agit de la maladie du greffon contre l'hôte (GvH disease, Graft versus Host disease).

Trouver un donneur

À la recherche d'un donneur, le médecin va en premier lieu se retourner vers les différents membres de la fratrie (frères et sœurs) du malade pour retrouver les mêmes marqueurs HLA.

En effet, il existe une chance sur 4 pour que deux membres d'une fratrie possèdent le même code HLA : un enfant reçoit un chromosome n°6 de son père et un autre de sa mère, qui en possèdent aussi chacun deux exemplaires. L'enfant va par conséquent hériter d'une des quatre combinaisons de chromosomes envisageables :

4 combinaisons de chromosomes n°6 sont possibles

Si, cependant aucun des membres de la fratrie ne possède le même code HLA que le malade, alors le médecin va chercher dans le fichier mondial de donneurs qui recense 10 millions de volontaires avec leurs informations HLA.

Si cette recherche échoue car aucun des volontaires enregistrés n'est compatible, il reste alors la solution du sang de cordon (voir ci-dessous) ou d'une greffe à partir d'un membre de la famille avec une histocompatibilité imparfaite.

NOTE : Les vrais jumeaux sont fréquemment les plus compatibles entre eux. Ce qui peut paraître fou mais pas illogique est le fait que deux personnes totalement inconnues et habitant à des kilomètres l'une de l'autre sont les plus compatibles entre elles car leurs marqueurs HLA se ressemblent enormément.

Déroulement

Une fois qu'un donneur compatible avec le malade a été trouvé, le processus de la transplantation peut commencer. Il consiste à transférer un certain nombre de cellules constituant la mœlle osseuse (les cellules souches hématopoïétiques, ou CSH) vers le malade. Ces cellules iront reconstituer la totalité de la mœlle osseuse chez le receveur après la greffe.

Don

Il existe plusieurs formes de dons :

Les cellules prélevées peuvent être greffées pendant 24 heures. Cela permet de les transporter sur de longues distances. Si, cependant des problèmes de logistiques venaient à se poser, ce serait le donneur qui se rapprocherait du malade, trop fragile pour se déplacer.

Le prélèvement classique

Ce prélèvement se fait sous anesthésie générale et nécessite l'hospitalisation du donneur pour une durée de deux jours. L'intervention en elle-même ne dure qu'une ou deux heures. Elle consiste à prélever par des ponctions iliaques postérieures (c'est-à-dire dans le bassin) quelques centilitres de mœlle. Le prélèvement peut potentiellement avoir lieu dans le sternum. Dans les deux cas, on est bien loin de la mœlle épinière ![style à vérifier]

Il est envisageable que pour préparer cette transplantation la personne ait dû, quelques jours avant à son don de mœlle, donner une poche de son sang. Ce sang lui sera restitué peu après son prélèvement de mœlle pour l'aider à récupérer.

La cytaphérèse

Cette technique sert à prélever des cellules souches périphériques par centrifugation du sang du donneur. Les constituants du sang non prélevés sont rendus au donneur.

Article détaillé : Cytaphérèse.

Le prélèvement de sang de cordon

Du sang aux vertus thérapeutiques peut aussi être prélevé après l'apparition d'un enfant. Il s'agit du sang prélevé sur le placenta (et non sur le nouveau-né) à partir du cordon. Le sang placentaire contient aussi des CSH. Ceux-ci ont l'avantage d'être jeunes et immatures et cela sert à diminuer les risques de rejet immunologique et de réaction du greffon contre l'hôte. Un don même vers un malade avec lequel la compatibilité HLA n'est pas idéale est alors envisageable.

Ce sang est fréquemment conçu pour des enfants car la quantité limitée de cellules-souches s'y trouvant ne permet pas forcément de soigner un malade de plus de 50 kg. Certains travaux montrent qu'il est envisageable d'associer deux sangs de cordons (proches d'un point de vue de leur HLA) pour soigner les adultes.

La greffe

Avant de pouvoir recevoir la greffe, le malade doit y être préparé : en effet, sa mœlle, malade, doit être totalement détruite. Pour cela, il va recevoir une chimiothérapie pendant une dizaine de jours. Cela va conduire le malade dans une chambre stérile puisque ses dernières barrières immunologiques auront été levées.

La greffe effective est réalisée de manière assez simple sous la forme d'une perfusion par laquelle la mœlle préparée est reçue par le malade.

Les cellules greffées vont alors prendre place dans les os pour progressivement reconstituer tout le tissu de la mœlle osseuse et reprendre la production des différentes cellules sanguines. Celle-ci n'a lieu que 10 à 30 jours après la greffe, période durant laquelle il faut continuer de protéger le malade des agents infectieux. Au bout de 3 mois, les défenses immunitaires peuvent être reconstituées. Ce scénario peut cependant s'assombrir si une réaction de rejet se produit, si la maladie du Greffon contre l'hôte se déclare (voir plus haut). Occasionnellemen (par exemple le lymphome), une maladie du greffon contre l'hôte modérée est un facteur déterminant dans la guérison de la maladie de base car le greffon, une fois développé, attaque les cellules cancéreuses.

Devenir donneur

Etant donnés les contraintes de compatibilité, la stratégie du don de la mœlle osseuse est différente de celle du don du sang. Il n'est en effet pas question de stocker des dons dans des banques en attendant un besoin éventuel.

La démarche est inverse : le nom d'une personne prête à donner sa mœlle osseuse est inscrit dans un fichier avec son typage HLA. Ce dernier est réalisé à partir d'une simple prise de sang. Le don de mœlle, lui, ne sera effectué que si un malade compatible en a effectivement besoin et qu'il n'aura pas trouvé dans sa famille un frère ou une sœur compatible.

Entre l'inscription sur le fichier et le don effectif, un laps de temps particulièrement variable peut s'écouler (de quelques mois à de nombreuses années). Il est aussi envisageable que le don n'ait jamais lieu si aucun malade n'est jamais compatible.

Lors du don, les trois grands principes suivants sont appliqués :

Pour se porter volontaire, il faut remplir trois conditions :

C'est lors de l'entretien médical qu'a lieu la prise de sang permettant de déterminer le typage HLA ainsi qu'à dépister certaines maladies. Cette analyse peut être partielle et une autre prise de sang peut avoir lieu si un début de compatibilité avec un malade se présente.

Lors de l'inscription, le nouveau code HLA est comparé à tous ceux des malades répertoriés.

Les nouveaux donneurs doivent avoir à l'esprit que leur engagement est dans la durée. Le jour où des tests montreront qu'ils sont compatibles avec un malade, France Greffe de Mœlle doit pouvoir joindre le futur donneur, c'est pourquoi il est important que les volontaires veillent à garder leurs coordonnées à jour.

La situation en France

Actuellement, ce fichier souffre d'un certain déséquilibre : plus de femmes (61.5%) que d'hommes. Il y a eu 186 dons réalisés en France (127 pour des patients nationaux, 59 pour des patients internationaux). D'autre part, il y a eu 438 donneurs internationaux prélevés pour des patients nationaux. [3]

Le don de mœlle sera, comme le don de sang et celui d'organes, la "Grande cause nationale 2009" en France.

Le fichier est mondial, il est un formidable exemple de fraternité car le donneur peut aider un receveur quelle que soit son origine géographique.

Notes et références

  1. ↑ Thomas ED, Lochte HL Jr, Lu WC, Ferrebee JW, Intravenous infusion of bone marrow in patients receiving radiation and chemotherapy, N Engl J Med, 1957;257 :491-496
  2. ↑ Appelbaum FR, Hematopoietic-cell transplantation at 50, N Eng J Med, 2007;357 :1472-1475
  3. ↑ Bulletin national de liaison du registre France Greffe de moëlle, agence de la biomédecine, novembre 2008

Voir aussi

Liens externes

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